Značaj i uloga meniska u zglobu koljena

 
Prof.dr.sc. Gordan Gulan, dr.med., specijalist ortoped
Katedra za ortopediju i fizikalnu medicinu Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci
Klinika za ortopediju Lovran
 

SADRŽAJ:

ANATOMIJA
EMBRIOLOGIJA
HISTOLOGIJA
VASKULARIZACIJA
INERVACIJA
BIOMEHANIKA
MEHANIZAM OZLJEDE
VRSTE OZLJEDA
ANAMNEZA
KLINIČKI TESTOVI
RENDGENOLOŠKA OBRADA (RTG)
MAGNETSKA REZONANCA (MRI)
TERAPIJA
ARTROSKOPIJA
TRANSPLANTACIJA MENISKA
VIDEO

 

ANATOMIJA

Menisci su vezivno-hrskavične polumjesečaste tvorbe (meniskos, grč.polumjesec) ili tvorbe oblika slova C gledane u horizontalnoj ravnini (sl 1), a u poprečnom presjeku su klinasti s oblom bazom postavljenom prema periferiji zgloba (sl 2). U koljenu se nalaze dva meniska, medijalni i lateralni. Funkcijski i morfološki mogu se podijeliti u tri dijela, a to su trup meniska, te prednji i stražnji rog (sl. 3).


Medijalni menisk. Oblika je otvorenog slova C. Pokriva oko 50% površine medijalnog kondila tibije. Stražnji rog mu je nešto širi od prednjeg. Prednji rog je fiksiran za tibiju u interkondilarnom području inzercijskim ligamentom lepezastog oblika i oko 7 mm ventralno od hvatišta prednjeg križnog ligamenta, dok je stražnji rog fiksiran za tibiju inzercijskim ligamentom odmah ispred hvatišta stražnjeg križnog ligamenta. Inzercijski ligamenti predstavljaju nastavak kolagenih vlakana meniska koji formiraju ligament i vežu se za subhondralnu kost (sl.4,5). Perifernim dijelom vezan je za zglobnu kapsulu, a njegov donji i periferni dio vezan je nježnim koronarnim ligamentima za plato tibije (sl. 6, 6a). Perifernim dijelom medijalni menisk vezan je za zglobnu kapsulu i duboki sloj medijalnog kolateralnog ligamenta (sl. 7) (meniskotibijalni i meniskofemoralni ligament).


Lateralni menisk. Oblika je zatvorenog slova C s rogovima koji su postavljeni nešto bliže jedan drugom (sl. 1). Pokriva oko 70% površine lateralnog platoa tibije. Prednji rog lateralnog meniska, te njegov inzercijski ligament hvata se za tibiju u području ispred tuberculum intercondylare laterale, odmah iza hvatišta prednjeg križnog ligamenta za tibiju. Stražnji inzercijski ligament lateralnog meniska hvata se za tibiju iza lateralne interkondilarne eminencije, a ispred stražnjeg inzercijskog ligamenta medijalnog meniska. U oko 50% osoba prednja vlakna stražnjeg inzercijskog ligamenta hvataju se za lateralnu stranu medijalnog kondila femura (area intercondylaris) prolazeći ventralno od stražnjeg križnog ligamenta tvoreći prednji meniskofemoralni ligament. Stražnji dio inzercijskog ligamenta u oko 76% slučajeva tvori stražnji meniskofemoralni ligament (Wrisbergov ligament) koji križa stražnji križni ligament s dorzalne strane (sl. 4). U novije vrijeme pridaje im se važnost u ograničavanju pomaka tibije prema natrag. Lateralni menisk fiksiran je nježnim vlaknima za kapsulu zgloba osim u području tetive m. popliteusa gdje tvori tzv. hiatus popliteus.

Prednji rogovi oba meniska povezani su prednjim intermeniscealnim ligamentom koji sudjeluje u ograničavanju kretnji meniska prema naprijed i prema natrag kod opterećenja koljena i smatra se da reguliraju položaj meniska u odnosu na tibijalni plato prilikom rotacija tibije.

 

Diskoidni menisk

Diskoidni menisk pokriva veći dio platoa tibije i nalik je disku (sl. 8). U početku se mislilo da se radi o zastoju u fetalnom razvoju meniska za koji se smatralo da su diskoidni i da tijekom embrionalnog razvoja dolazi do resorpcije centralnog dijela. Međutim, dokazano je da niti u jednom dijelu fetalnog razvoja menisci nisu diskoidni, već da se od početka razvijaju kao polumjesečaste tvorbe. Medijalni diskoidni menisk veoma je rijedak za razliku od lateralnog, čija se pojavnost kreće nešto manje od 5% u bijeloj rasi. Incidencija diskoidnog meniska u Azijata je nešto veća i kreće se oko 16%. Opisane su tri vrste diskoidnog meniska. To su potpuni diskoidni menisk, nepotpuni i Wrisbergov tip (sl. 9). U prva dva radi se o klasičnom obliku u kojem menisk pokriva veću površinu platoa tibije, dok u trećem tipu menisk je normalnog oblika, ali bez stražnjeg insercijskog ligamenta. Stražnji rog fiksiran je jedino uz pomoć stražnjeg meniskofemoralnog ligamenta (Wrisbergov ligament). Zbog nedostatne fiksacije menisk je nestabilan, te često stvara poteškoće za razliku od prva dva oblika. Poteškoće su najčešće mehaničkog tipa, u vidu preskoka i blokada koljena.


(sl 1)

(sl 2)

(sl 3)

(sl. 4)

(sl. 5)

(sl. 6)

(sl.
6a)

(sl. 7)

(sl. 8)

(sl. 9)

 

EMBRIOLOGIJA

Oba meniska poprimaju svoj karakteristični oblik u ranom prenatalnom razvoju. Meniskusi su vidljivi već 7,5 tjedana nakon ovulacije. Lateralni menisk ima nešto pravilnije orjentirane stanice od medijalnog.

 

 

HISTOLOGIJA

Menisk čini oko 70% vode i 30% organske tvari. Organsku tvar sačinjava oko 78% kolagena vlakna pretežno tipa I (90%), te nešto manje tipa II, III i IV (10%), zatim oko 8% nekolagenih proteina i 1% heksozamina (shema 1). Menisk čini vezivnohrskavično tkivo sastavljeno od staničnih elemenata - fibrohondrocita (stanice slične fibroblastima i hondrocitima) te ekstracelularnog matriksa – Kolagena tip I (90%), II, III, IV raspoređena u gustu mrežu vlakana. Dva su osnovna tipa, obzirom na njihovu usmjerenost. Prvi tip vlakana prati oblik meniska te ga obujmljuju poput obruča na bačvi. Odgovorni su za zadržavanje oblika i čvrstoće meniska pri aksijalnom opterećenju, dok radijalna ili poprečna vlakna povezuju longitudinalna vlakna čime daju menisku čvrstoću (sl 10).


(shema 1)

(sl 10)

 

VASKULARIZACIJA

Na rođenju čitav menisk je vaskulariziran, no ubrzo se razvijaju avaskularna područja u unutarnjim zonama oba meniska, pa je u drugom desetljeću vaskularizacija ograničena samo na njegovu perifernu trećinu (sl. 11), i to 10%-25% za medijalni i 10% - 30% za lateralni menisk. Menisci se opskrbljuju iz kapilarnog pleksusa koji formiraju gornji i donji ogranici a. geniculate lateralis i a. geniculate medialis. Ostatak meniska prehranjuje se pasivno difuzijom, tzv. „mehanizmom pumpe“. Prema vaskularnoj opskrbljenosti menisci su podijeljeni u tri zone: crvenu zonu (dobro vaskularizirana periferija meniska), crveno-bijela zona (srednji segment meniska), te bijelu zonu (centralni avaskularni segment meniska) (sl. 12). Tijekom godina vaskularizacija meniska se smanjuje, tako da je nakon 40. godine smanjena za 20% što se povezuje s dugotrajnim opterećenjem. Prednji i stražnji rog bolje su prožeti kapilarnom mrežom od tijela meniska.


(sl. 11)

(sl. 12)

 

INERVACIJA

Živčana opskrbljenost meniska nije toliko detaljno opisana, anatomski se podudara s vaskularizacijom. Prednji i stražnji rogovi su bogato inervirani,a prema periferiji živčana opskrbljenost slabi. Pretpostavlja se da ti živčani završeci igraju značajnu ulogu u propriocepciji kao i senzoričkoj povratnoj sprezi. Nešto su bolje inervirani rogovi meniska.

 

 

BIOMEHANIKA

Do sredine prošlog stoljeća meniscima se nije pridavao značaj u funkciji koljena i smatrani su nepotrebnim dodatkom koljenu koji je trebalo ukloniti u cijelosti pri prvoj pojavi smetnji. Takav stav je vladao sve do 1948. godine kada je Fairbank zamijetio i opisao radiografske promjene u koljenu nastale nakon totalne meniscektomije što je ukazalo na njihov veliki značaj u funkciji koljena.
Menisci nisu čvrsto fiksirani za podlogu već imaju određen stupanj gibljivosti u smjeru naprijed-natrag i medijalno-lateralno. Pri izvođenju kretnji fleksije i ekstenzije koljena menisci prate kretnje femoralnih kondila. Tako se pri ekstenziji pomiču prema naprijed, a pri fleksiji prema straga, pri vanjskoj rotaciji medijalni menisk se pomiče prema straga, dok se lateralni pomiče prema straga pri unutrašnjoj rotaciji koljena (sl. 13). Lateralni menisk je nešto pokretljiviji od medijalnog, jer nije poput njega vezan perifernim dijelom za kolateralni ligament. Obzirom da je lateralni menisk meniskofemoralnim ligamentima (prednji i stražnji) vezan za kondil femura i tetivu m. popliteusa, njegove su kretnje usklađene s kretnjama tijekom rotacije. U fleksiji i unutarnjoj rotaciji tetiva m. popliteusa povlači stražnji rog i smanjuje mogućnost njegova uklještenja između femura i tibije. Zbog toga su njegove ozljede rjeđe u usporedbi s ozljedama medijalnog meniska.
Vedi i sur. su uz pomoć dinamične MRI pretrage izmjerili da se prednji rog medijalnog meniska kreće 7.1 mm, stražnji rog 3.9 mm, dok njegovo mediolateralno kretanje iznosi 3.6 mm. Prednji rog lateralnog meniska kreće se 9.1 mm, stražnji rog 5.6 mm, dok njegovo mediolateralno kretanje iznosi oko 3.7 mm (sl. 14).
Povećanjem kontaktne površine između zglobnih tijela femura i tibije, a samim time i sukladnosti zglobnih tijela, menisci sudjeluju u povećanju stabilnosti koljena kao sekundarni stabilizatori.
Oba meniska prenose od 50-85% težine, ovisno o stupnju fleksije koljena. Uklanjanje medijalnog meniska ima za posljedicu smanjenje femorotibijalnog kontakta za 50% - 70% i 100% povećanje opterećenja po jedinici površine Uklanjanje lateralnog meniska smanjuje femorotibijalni kontakt za 40% - 50% uz povećanje opterećenja do 235% po jedinici površine (sl. 15).
Aksijalna kompresija istiskuje tekućinu iz meniska u zglobni prostor, na taj način omogućuje se bolje klizanje zglobnih površina, bolja raspodjela sinovijalne tekućine što pomaže prehrani zglobne hrskavice, te se optimizira prijenos opterećenja s femura na tibiju povećavanjem kongruencije, čime se povećava kontaktna površina i smanjuje opterećenje po jedinici površine. Pritiskom kondila na meniske postoji tendencija njihovog istiskivanja iz zglobnog prostora uz povećanje njihovog opsega. Istiskivanju se suprostavljaju uzdužno položena kolagena vlakna i inzercijski ligamenti poput obruča na drvenim bačvama (suprotstavljaju se sili opterećenja koja nastoji istisnuti menisk poput obruča na drvenim bačvama) (sl. 16).
Funkcije meniska sažete su u tbl. 1


(sl. 13)

(sl. 14)

(sl. 15)

(sl. 16)

tbl. 1

 

MEHANIZAM OZLJEDE

Izolirane ozljede meniska najčešće nastaju kao posljedica naglih rotacijskih pokreta ili pri hiperfleksiji koljena. Degenerativne ozljede meniska javljaju se obično nakon četrdesete godine, te ne moraju biti posljedica akutne traume. Ove ozljede obično su popraćene različitim stupnjem oštećenja hrskavice.

 

 

VRSTE OZLJEDA MENISKA

Oštećenja meniska najčešće se klasificiraju obzirom na artroskopski nalaz. Mogu se svesti na nekoliko tipičnih primjera, ali i postojanje brojnih kombinacija
(sl. 17, 17-1;17-2;17-3;17-4;17-5)

 

(sl. 17)

(sl. 17 - 1)

(sl. 17 - 2)

(sl. 17 - 3)

(sl. 17 - 4)

(sl. 17 - 5)

 

ANAMNEZA

Ozljede meniska popraćene su jakom boli kao posljedica pomicanja oštećenog dijela meniska. Pacijent se žali na „mehaničke tegobe“ kao što su škljocanje, preskoci, osjećaj „bježanja“ i „popuštanja koljena“. U slučaju nemogućnosti izvođenja pune ekstenzije uz mehaničku blokadu kretnji obično se radi o oštećenju po tipu „Bucket-handle“ i zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju.

Uz ozljedu meniska obično se javlja prekomjerno nakupljanje sinovijalne tekućine kao posljedica reaktivnog sinovitisa, najčešće nakon 24 - 36 sati. Nakupljanje tekućine obično je manjeg obima.

Anamnestički je u oko 92% bolesnika pozitivan Cooperov znak. Radi se o bolovima u razini zglobne pukotine u kojoj se nalazi ozlijeđeni menisk, a koja se javlja pri okretnju u krevetu tijekom spavanja, te budi bolesnika. Kako bi ublažili bol, bolesnici obično pod ozlijeđenu stranu podmetnu jastuk.

 

 

KLINIČKI TESTOVI

Opći klinički pregled obuhvaća ispitivanje trofike okolne muskulature, reljefa i konture koljena, promjena na koži, opsega pasivnih i aktivnih kretnji, te se vrši pregled ostalih dijelova koljena kako bi se isključila druga patološka stanja koja mogu uzrokovati bol i tegobe u koljenu. Pored toga, postoji niz specifičnih testova različite osjetljivosti i specifičnosti. Testovi se zasnivaju na izvođenju rotacija koljena sa ili bez opterećenja pri čemu se dobiva bol ili preskoci u visini zglobnih pukotina.

Bolnost zglobnih pukotina na palpaciju
Jedan je od najjednostavnijih i najosjetljivijih testova za meniske, posebice kod mlađih ljudi. Pri fleksiji koljena od 900 palpiraju se zglobne pukotine čitavom dužinom. Pojava bolova pri pritisku označava moguću leziju. Oprez je potreban pri primjeni testa u starijih osoba ili osoba s određenim stupnjem artroze koljena u sklopu koje nastaju osteofiti na rubovima kondila tibije i femura, a koji se projiciraju na koži u visini zglobne pukotine i bolni su na palpaciju. (video 1)

Bragardov test:
Vanjska rotacija koljena uz ekstenziju pojačava bolnost u medijalnoj zglobnoj pukotini, jer se pri tom pokretu ozlijeđeni menisk pomiče prema naprijed, bliže prstima kojima se pritišće prostor zglobne pukotine. Istovremenim izvođenjem fleksije i unutarnje rotacije bolnost se smanjuje. Pri ozljedi lateralnog meniska krećemo iz položaja pune ekstenzije i unutarnje rotacije u palpaciju lateralne zglobne pukotine. Ukoliko postoji bolnost koja nestaje pri fleksiji uz istovremeno izvođenje vanjske rotacije test je pozitivan za leziju lateralnog meniska.

McMurray test:
Pri palpaciji zglobnih pukotina istovremeno izvodimo kretnje pasivne fleksije i ekstenzije uz unutarnju rotaciju potkoljenice. Postupak ponovimo uz vanjsku rotaciju. Palpabilni preskok u visini zglobne pukotine pri vanjskoj rotaciji upućuje na ozljedu medijalnog, a pri unutarnjoj rotaciji na ozljedu lateralnog meniska. (video 2, 2a)

Appley-ev test distrakcije i kompresije
Bolesnik leži na trbuhu savijenih koljena pod 90 stupnjeva. Ispitivač jednom rukom obuhvaća stopalo, a drugom fiksira natkoljenicu za podlogu, te vrši rotaciju stopala uz istovremenu distrakciju i kompresiju potkoljenice. Pojava boli pri kompresiji označava leziju meniska. Ukoliko je bolnost prisutna pri kompresiji i distrakciji, test ukazuje na nepravilnosti zglobne površine. (video 3, 3a)

Test odskoka
Ispitanik leži na leđima. Liječnik uzima nogu, relaksira ispitanikovu muskulaturu, lagano flektira koljeno, te ga nakon toga odmah ispusti. Test je pozitivan ukoliko se javi bol pri nagloj pasivnoj ekstenziji ili ne dođe do potpune ekstenzije. (video 4)

 

 

RENDGENOLOŠKA OBRADA (RTG)

Potrebno je koljeno rendgenološki obraditi u standardnim projekcijama (sl.. 18,19,20,21) kako bi se isključila druga patologija kao što su frakture, slobodna zglobna tijela i degenerativne promjene.
U iznimnim slučajevima, kada se radi o izuzetno krupnim osobama ili osobama s klaustrofobijom, može se vršiti artrografski pregled. Pri tome se u koljeno uvodi sterilna igla i uštrcava kontrast. Koljeno se u više navrata pasivno flektira i ekstendira pri sjedećem položaju i ležeći na leđima i boku. Nakon toga koljeno se radiografski snima s više ekspozicija.


(sl. 18)

(sl. 19)
 
 
(sl. 20)
 
 
(sl. 21)

 

MAGNETSKA REZONANCA (MRI)

Neinvazivna pretraga koja visokom rezolucijom i bez ionizirajućeg zračenja prikazuje strukture koljena prikazuje, i to s velikom osjetljivošću i specifičnosti, lokalizaciju i oštećenja meniska. Stupanj promjena tkiva i morfologije meniska prema MRI dijeli se u četiri stupnja. Stupanj 0 odgovara homogenom tkivu (normalan menisk); stupanj 1 pokazuje pojačanje signala u tkivu meniska; stupanj 2 pokazuje linearno povećanje signala koje ne dopire do gornje ili donje površine meniska; Stupanj 3 predstavlja patološki signal koji dopire do zglobnih površina meniska (sl 22).
Incidencija pozitivnih MRI signala raste sa 13% u bolesnika do 45 godina na 36% u ispitanika starijih od 45 godina. Smatra se da je razlog u degenerativnim promjenama tkiva meniska koje napreduje s godinama. Iz iznesenog vidljivo je da ima značajno više lažno pozitivnih nego lažno negativnih rezultata, stoga je neophodno uspoređivati klinički i MRI nalaz. (sl. 23)


(sl 22)

(sl. 23)
 

 

TERAPIJA

Kao što smo prije naveli menisk odrasle osobe vaskulariziran je samo u perifernom dijelu (20% - 30%). Obzirom da je preduvjet cijeljenja stvaranje upalne reakcije s formiranjem ugruška kao prve faze procesa, ozljede meniska u većem dijelu (70% - 80%) ne mogu cijeliti.
Ozljede meniska u manje aktivnih osoba i koje ne stvaraju poteškoće mogu se liječiti simptomatski.
Ukoliko ozljede stvaraju poteškoće i uzrokuju neke od prije navedenih simptoma potrebno je artroskopsko liječenje. Ozljede meniska koje uzrokuju blokiranje koljena, zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju.

 

 

ARTROSKOPIJA

Endoskopski kirurški zahvati u kojem se kroz inciziju s lateralne strane ligamenta patele uvodi kamera, a s medijalne strane instrument, danas predstavlja „zlatni standard“ u određivanju vrste i lokalizacije ozljede, te primjenu optimalnog načina liječenja. Ukoliko se radi o stabilnim ozljedama koje se nalaze u crvenoj ili crveno-bijeloj zoni potrebno je stabilizirati ozljedu šavovima ili drugim sredstvima namjenjenim šivanju meniska. Ako je ozljeda nestabilna i nalazi se u bijeloj zoni potrebno je poštedno ukloniti ozlijeđeni dio
(sl. 24,25,26,27).


(sl. 24)
 
 
(sl. 25)
 
 
(sl. 26)
 
 
(sl. 27)

 

TRANSPLANTACIJA MENISKA

Zbog važnosti meniska u funkciji koljena i dokazanog ubrzanog razvoja degenerativnih promjena koljenog zgloba, danas se pribjegava transplantaciji meniska nakon totalnih meniscektomija. Danas su u upotrebi različite tehnike, no nažalost, postupak zbog svoje zahtjevnosti i opsežnosti nije u rutinskoj primjeni.

 

 

VIDEO

Video – 5: Normalni nalaz medijalnog meniska

Video – 6: Normalni nalaz medijalnog meniska

Video – 7: Normalni nalaz lateralnog meniska

Video – 8: Lateralni odjeljak uz normalni menisk i tetivu popoliteusa

Video – 9: Stražnji inzercijski ligament medijalnog meniska

Video – 10: Normalna pomičnost stražnjeg dijela lateralnog meniska

Video – 11: Flap lezija medijalnog meniska

Video – 12: Uzdužna lezija medijalnog meniska

Video – 13: flap lezija medijalnog meniska po tipu papiginog kljuna (parot beak)

Video – 14: „Bucket handle“ lezija medijalnog meniska

Video – 15: „Bucket handle“ lezija medijalnog meniska

Video – 16: „Bucket handle“ lezija s ozlijeđenim dijelom meniska koji se nalazi ispred femoralnog kondila

Video – 17: Meniscektomija

Video – 18: Meniscektomija